기왕증조항 (Preexisting Condition Clause)
쉽게 풀면
보험에 가입하기 전부터 이미 앓고 있던 병에 대해서는 보험금을 주지 않는다는 조항이다. 새로 가입한 사람이 이미 아픈 상태를 숨기고 이득을 보는 것을 막기 위한 장치이다.
왜 중요한가
보험이 우연한 사고를 전제로 하는 제도이기 때문에 가입 전 이미 발생한 질병까지 보장하면 역선택 문제가 커지므로, 이를 통제하기 위한 약관 장치로 다양한 보험 상품에 도입되어 있습니다. 실손의료보험처럼 갱신형 건강보험에서는 최초 가입 이후 새로 진단된 질병이 다음 갱신 시점에 기왕증으로 취급되어 보장에서 제외되는지 여부가 계약자에게 실질적으로 큰 영향을 미치는 쟁점입니다.
논문에서는 이렇게 쓰입니다
로스차일드와 스티글리츠의 정보비대칭 모형은 기왕증조항과 같은 계약설계 요소가 역선택 문제를 완화하고 보험시장의 분리균형 형성에 어떻게 기여하는지를 설명하는 이론적 근거로 활용된다.
기왕증조항의 적용 범위와 면책기간 설계가 가입자 구성과 보험사의 손해율에 미치는 영향을 실증적으로 다루는 후속 연구들이 이어지고 있다.
조금 더 깊게 보면
기왕증의 정의와 보장 제외 기간, 예외 인정 범위는 상품과 약관마다 다르게 규정되므로, 특정 조항이 어떻게 적용되는지는 개별 약관을 확인해야 하며 일률적으로 적용된다고 단정할 수 없습니다. 기왕증조항은 계약 체결 시점의 고지의무 위반과는 별개의 장치로, 계약자가 성실하게 고지했더라도 가입 전 발생한 질병 자체를 애초에 보장 범위에서 제외하는 방식이어서 고지의무 위반에 따른 계약 해지와는 법적 효과가 다릅니다.
주의할 점
기왕증의 정의와 소급 적용 기간은 상품과 국가에 따라 상이하므로, 과거 병력이 있는 경우 계약 체결 전 반드시 관련 조항의 구체적 범위를 확인해야 한다.
기왕증조항의 적용을 피하기 위해 진단이나 치료 사실을 고지하지 않는 것은 별도의 고지의무 위반에 해당해 계약 해지나 보험금 부지급 사유가 될 수 있어, 조항의 존재와 고지의무는 별개로 성실히 이행해야 한다.