의사결정능력 평가 (Decisional Capacity Assessment)

한 줄 정의: 잠재적 연구참여자가 연구의 내용과 위험을 제대로 이해하고 스스로 판단해서 동의할 수 있는 상태인지를 확인하는 절차입니다.

쉽게 풀면

동의서에 서명했다고 해서 그 사람이 정말로 "이해하고" 동의한 것은 아닙니다. 예를 들어 치매 초기 환자나 중증 정신질환자, 급성기 환자는 서명은 할 수 있어도 연구의 목적, 위험, 자발적 참여라는 사실 자체를 제대로 이해하지 못할 수 있습니다. 의사결정능력 평가는 "이 사람이 연구 정보를 이해하는가(이해력), 그 정보가 자신의 상황에 어떤 의미인지 아는가(인식), 정보를 따져 보고 판단하는가(합리적 추론), 그리고 그 선택을 실제로 표현할 수 있는가(선택의 전달)"라는 네 가지 기준으로 능력을 확인하는 과정입니다. 능력이 부족하다고 판단되면 본인 대신 대리동의를 받는 절차로 넘어갑니다.

왜 중요한가

의사결정능력 평가는 취약한 인구집단을 대상으로 하는 연구에서 사전동의의 실질적 유효성을 담보하는 핵심 절차이기 때문에, 연구윤리 및 임상연구 방법론 논문에서 반드시 짚고 넘어가는 주제입니다. 특히 치매, 정신질환, 중증 환자를 포함하는 연구가 늘어나면서 단순한 서명 확인을 넘어선 능력 평가의 필요성이 IRB 심사와 논문 심사 양쪽에서 점점 더 강조되고 있습니다.

어떤 절차인가

의사결정능력 평가는 환자나 연구 참여자가 결정을 내릴 수 있는지를 구조적으로 살피는 절차입니다. 환자의 치료 동의 능력을 다룬 Appelbaum과 Grisso(1988)는 법적 기준이 네 가지 능력, 곧 선택을 전달하는 능력, 관련 정보를 이해하는 능력, 현재 상황과 그 결과를 자기 일로 인식하는 능력, 정보를 합리적으로 다루는 능력으로 이루어진다고 정리했습니다. 이 틀은 연구 동의로도 넓게 쓰입니다. Dunn 외(2006)도 의사결정능력을 이해, 인식(appreciation), 추론, 선택의 표현으로 개념화합니다.

Appelbaum과 Grisso(1988)는 '능력(competence)'이 법적 개념이며 공식 판정은 법원만 할 수 있고, 임상가의 역할은 정보를 모아 법원 판단이 필요한지 가리는 것이라고 말합니다. 또 장애가 치료로 회복될 수 있어 능력 박탈이 불필요한 경우도 있고, 환자가 자신의 최선의 기능을 보일 기회를 가져야 한다고 강조합니다. 임상 사례를 통해 환자의 동의 능력을 어떻게 판단할지 묻는 개관으로 Appelbaum(2007)이 있습니다. 연구 현장에서도 이 점은 사전동의와 법정대리인 동의를 언제 쓰는지와 맞물립니다.

언제 쓰고 무엇을 얻나

평가 도구는 많지만 균질하지 않습니다. Dunn 외(2006)는 1980–2004년 문헌에서 의사결정능력 평가 도구 23개를 찾았는데, 6개는 제공된 정보의 이해만 보고 11개는 이해·인식·추론·선택 표현을 모두 검사했습니다. 형식, 제공 정보의 표준화 정도, 문항의 유연성, 채점 방식이 크게 달랐고, 신뢰도와 타당도도 도구마다 달랐으며, 모든 도구에 한계(심리측정 자료 부족, 맥락 간 일반화 부족 등)가 있었습니다.

시간과 인력이 부족할 때를 위한 짧은 선별 도구도 있습니다. Jeste 외(2007)의 UBACC는 10문항으로, 연구 계획에 대한 이해와 인식을 묻습니다. 더 철저한 평가나 보완 노력이 필요한 참여자를 등록 전에 가려내려는 용도이며, 조현병·조현정동장애 외래 환자 127명과 건강한 비교군 30명으로 신뢰도와 타당도를 검토했습니다. 한 번의 점수가 곧 판정이 되는 것이 아니라, 추가 평가가 필요한 사람을 찾는 단계로 쓰입니다.

논문에는 이렇게 적는다

사용한 도구의 이름과 판, 평가자와 그 훈련, 평가한 시점(등록 전·추적 시점)을 밝힙니다. 도구마다 채점과 해석 방식이 다르기 때문입니다(Dunn 외, 2006).
기준 점수를 썼다면 그 출처를 적습니다. 도구가 제시하는 기준과 연구팀이 임의로 정한 기준은 구분되어야 합니다. 조현병·조현정동장애 참여자 91명의 MacCAT-CR 점수에 이미 발표된 세 가지 기준을 적용한 연구에서는 수행이 부족하다고 분류된 비율이 기준에 따라 57%, 19%, 8%로 달랐습니다(Dunn 외, 2007).
능력이 부족하다고 판단된 참여자를 어떻게 다뤘는지, 곧 정보를 다시 설명한 뒤 재평가했는지, 대리동의 절차로 넘어갔는지, 본인의 의사를 어떻게 존중했는지 적습니다.
평가 결과를 진단명이 아니라 그 연구 과제에 대한 이해와 판단으로 서술합니다. 같은 사람도 시점과 과제의 복잡도에 따라 달라질 수 있습니다.

논문에서는 이렇게 쓰입니다

실제 논문에서

이 용어를 직접 쓴 국내 논문 문장을 아직 수집하지 못했습니다. 수집되는 대로 출처와 함께 싣겠습니다.

예시 문장

아래는 용어의 쓰임을 보여 주려고 만든 예시로, 실제 논문에서 가져온 문장이 아닙니다.

"모든 참여자는 등록 전 표준화된 도구(MacCAT-CR)를 이용해 의사결정능력 평가를 받았으며, 기준 점수 미만인 경우 법정대리인의 대리동의를 받았다."

이 문장은 연구팀이 단순히 참여자의 서명만 받은 것이 아니라, 정해진 도구로 참여자가 실제로 동의 내용을 이해하고 판단할 능력이 있는지를 확인한 뒤 절차를 진행했다는 뜻입니다.

"조현병 환자를 대상으로 한 본 연구에서는 증상의 급성기와 관해기에 따라 의사결정능력이 변동함을 고려하여, 등록 시점과 추적 관찰 시점 각각에서 능력 재평가를 실시하였다."

정신의학 연구에서 환자의 상태 변화에 따라 능력 평가를 반복적으로 수행하는 절차를 설명할 때 쓰이는 표현이다.

"경도인지장애 노인을 대상으로 한 연구에서는 이해력 항목의 점수가 낮게 나타난 참여자에게 정보를 반복 설명한 후 재평가를 실시하여 이해도를 높였다."

노년의학·인지과학 연구에서 능력 평가 결과에 따라 정보 제공 방식을 조정하는 절차를 설명할 때 사용된다.

조금 더 깊게 보면

의사결정능력 평가는 흔히 이해력, 인식(자신의 상황에 대한 통찰), 합리적 추론, 선택의 표현이라는 네 가지 하위 요소로 나누어 측정되며, MacCAT-CR과 같은 표준화된 반구조화 면담 도구가 널리 사용됩니다. 능력은 전부-아니면-전무의 고정된 상태가 아니라 연구 내용의 복잡도나 위험 수준에 따라 요구되는 이해 수준이 달라지는 상대적 개념으로 다뤄지며, 시점에 따라 변동할 수 있다는 점도 함께 고려됩니다.

주의할 점

의사결정능력이 없다고 판단하는 기준을 "질병 진단명"만으로 정하면 안 됩니다. 같은 치매 환자라도 특정 시점에는 충분히 이해하고 판단할 수 있는 경우가 많으므로, 능력 평가는 진단이 아니라 그 순간의 실제 이해·판단 여부를 기준으로 이루어져야 하며, 사전동의 절차 전반의 일부로 취급해야 합니다.

헷갈리기 쉬운 용어

용어	누가·무엇을 판단	성격
의사결정능력 평가	연구자·임상가가 이해·인식·추론·선택 표현을 확인	사실 확인 절차. 시점과 과제에 따라 달라질 수 있음
법적 능력(competence)	법원이 공식적으로 판단	법적 개념이며 공식 판정은 법원만 할 수 있음
사전동의	참여자가 이해한 상태에서 자발적으로 동의	동의 절차 전체. 능력 평가는 그 일부
법정대리인	참가자를 대신해 동의	능력이 부족하다고 판단될 때 쓰는 대리동의의 주체

참고 문헌

Appelbaum, P. S., & Grisso, T. (1988). Assessing patients' capacities to consent to treatment. New England Journal of Medicine, 319(25), 1635–1638.
Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of patients' competence to consent to treatment. New England Journal of Medicine, 357(18), 1834–1840.
Dunn, L. B., Nowrangi, M. A., Palmer, B. W., Jeste, D. V., & Saks, E. R. (2006). Assessing decisional capacity for clinical research or treatment: A review of instruments. American Journal of Psychiatry, 163(8), 1323–1334.
Jeste, D. V., Palmer, B. W., Appelbaum, P. S., Golshan, S., Glorioso, D., Dunn, L. B., Kim, K., Meeks, T., & Kraemer, H. C. (2007). A new brief instrument for assessing decisional capacity for clinical research. Archives of General Psychiatry, 64(8), 966–974.
Dunn, L. B., Palmer, B. W., Appelbaum, P. S., Saks, E. R., Aarons, G. A., & Jeste, D. V. (2007). Prevalence and correlates of adequate performance on a measure of abilities related to decisional capacity: Differences among three standards for the MacCAT-CR in patients with schizophrenia. Schizophrenia Research, 89(1–3), 110–118.

표의 기준값은 위 문헌에 근거한 관례이며, 분야·학술지마다 다른 기준을 쓸 수 있습니다.