사전돌봄계획 (Advance Care Planning (ACP))

노년학

한 줄 정의: 의사결정 능력이 있을 때 본인의 가치관과 선호를 바탕으로 장래 질병 악화 시 받고 싶은 치료와 돌봄의 목표를 가족·의료진과 함께 반복적으로 논의하고 기록해 두는 과정으로, 특정 문서 작성보다 소통 과정 자체를 강조합니다.

쉽게 풀면

사전연명의료의향서가 '특정 치료를 받지 않겠다'는 서류라면, 사전돌봄계획은 그 서류에 이르기까지의 '대화'입니다. 내게 중요한 것은 무엇인지(집에서 지내는 것, 고통 없는 것, 손주 결혼식 보는 것), 회복이 어려울 때 어디까지 치료받고 싶은지, 내가 말할 수 없게 되면 누가 대신 결정할지를 건강할 때부터 가족·의료진과 여러 번 이야기하고 바뀌면 다시 고치는 과정입니다. 서류는 그 대화의 결과물일 뿐입니다.

왜 중요한가

노인은 치매나 급성 악화로 갑자기 의사결정 능력을 잃는 일이 많아, 본인 뜻을 미리 알아 두지 않으면 가족이 죄책감 속에 결정하고 의료진은 원치 않는 연명치료를 하게 됩니다. 사전돌봄계획은 환자 자율성, 가족 부담 경감, 불필요한 공격적 치료 감소, 호스피스 이용 증가와 관련되어 노인말기돌봄의 질을 가늠하는 핵심 지표로 연구됩니다.

논문에서는 이렇게 쓰입니다

"사전돌봄계획(advance care planning) 실행 여부는 '대리결정자 지정', '치료 선호 논의', '문서 작성' 세 요소 중 하나 이상을 의료진과 논의한 경우로 정의하였다."

문서 유무만이 아니라 논의 과정을 포함해 실행 여부를 정의했다는 뜻입니다.

"요양시설 입소 노인과 가족을 대상으로 한 촉진자 주도 ACP 중재 결과, 중재군에서 임종 전 3개월간 병원 이송 횟수가 유의하게 감소하였다."

미리 계획을 세운 집단에서 말기 의료 이용 양상이 달라졌음을 보였다는 의미입니다.

조금 더 깊게 보면

ACP는 1990년대 미국에서 사전지시서 작성률이 낮고 실제 치료에 반영되지 않는 한계를 극복하려는 과정 중심 접근으로 발전했으며, 위스콘신의 Respecting Choices가 대표 모형입니다. 최근에는 Sudore 등(2017)의 국제 합의 정의, 중증질환 대화 가이드(Serious Illness Conversation Guide), 가치 중심 대화로 무게가 이동했습니다. 한국에서는 2018년 연명의료결정법 이후 의향서 등록은 급증했지만 가족 중심 의사결정 문화, 의료진의 시간 부족, 치매 환자의 능력 평가 문제가 ACP 정착의 과제로 지적됩니다. 효과에 대한 최근 대규모 시험 결과가 엇갈려 '무엇을 결과로 볼 것인가' 논쟁이 있습니다.

주의할 점

ACP는 사전연명의료의향서 작성과 동의어가 아니며, 연명치료 중단을 유도하는 절차도 아닙니다. 치료를 계속 받겠다는 선택 역시 ACP의 정당한 결과입니다. 한 번의 대화로 끝나지 않고 건강 상태 변화에 따라 갱신해야 하며, 치매 초기 환자의 의사결정 능력을 일괄 부정해서도 안 됩니다.