SOAP기록 (SOAP Charting)
쉽게 풀면
환자 말, 관찰 결과, 판단, 계획을 순서대로 적는 기록 방법이에요. 예를 들어 환자가 한 말(S), 측정한 수치(O), 간호사의 판단(A), 앞으로의 계획(P) 순서로 기록하는 방식이다. 요리 레시피처럼 정해진 순서(S-O-A-P)를 따라가면 누락 없이 논리적인 기록을 완성할 수 있다는 장점이 있다.
왜 중요한가
주관적자료, 객관적자료, 사정, 계획의 네 요소로 문제 중심 기록을 구성함으로써, 논리적이고 체계적인 임상 추론 과정을 문서화하는 대표적인 기록 방식으로 다뤄진다.
어떤 절차인가
- SOAP 기록은 한 문제에 대한 경과를 주관적 자료(S), 객관적 자료(O), 사정(A), 계획(P) 순서로 적는 방식입니다. Weed(1968)가 제안한 문제중심의무기록(POMR)의 경과 기록 형식에서 비롯되었습니다(문제중심기록).
- S는 환자가 한 말·호소(주관적자료), O는 측정·관찰·검사 결과(객관적자료), A는 S와 O를 해석한 간호사의 판단, P는 그에 따른 중재 계획입니다.
- 문제가 여럿이면 문제별로 SOAP 세트를 따로 적어, 어떤 문제에 대한 판단인지 구분합니다.
| 항목 | 내용 | 예(가상) |
|---|---|---|
| S | 환자의 호소 | “수술한 자리가 쿡쿡 쑤셔요.” |
| O | 관찰·측정 | 절개 부위 주변 약간 부음, 찡그린 표정, 숫자 통증 점수 6 |
| A | 판단 | 수술 절개와 관련된 급성 통증 |
| P | 계획 | 처방된 진통 중재 시행 후 30분 뒤 통증 점수 재평가, 반응을 기록 |
언제 쓰고 무엇을 얻나
- 정해진 칸을 따르므로 누락이 줄고, 읽는 사람이 판단의 근거(S, O)와 결론(A)을 구분해 볼 수 있다는 점이 장점으로 소개됩니다.
- A는 S와 O를 단순히 요약하는 칸이 아닙니다. 간호사의 임상 판단과 추론이 드러나는 부분이어서 기록의 질을 좌우한다고 설명합니다.
- SOAP에 중재(I), 평가(E), 수정(R)을 덧붙인 SOAPIE, SOAPIER 같은 확장형이 있습니다.
- 기관에 따라 PIE 기록, 포커스차팅, 서술기록, 예외기록법 등 다른 방식을 쓰므로 SOAP은 여러 선택지 중 하나입니다.
논문에는 이렇게 적는다
- 기록 방식을 비교하는 연구는 사용한 형식(SOAP, PIE, 서술형), 기록 감사 도구, 평가 항목(완결성, 정확성, 적시성)을 밝힙니다.
- 기록의 질 평가는 S와 O가 구분되어 있는지, A가 근거에서 이어지는지, P가 구체적인지(시점과 담당 포함)를 기준으로 삼는 경우가 많습니다.
- 교육 연구에서는 학생 기록 사례를 가상의 예임을 표시하고 채점 기준과 평가자 수를 적습니다.
- 전자기록에서 항목을 칸으로 나눈 경우 그 설계가 기록 완결성에 미친 영향을 따로 해석합니다.
논문에서는 이렇게 쓰입니다
실제 논문에서
이 용어를 직접 쓴 국내 논문 문장을 아직 수집하지 못했습니다. 수집되는 대로 출처와 함께 싣겠습니다.
예시 문장
아래는 용어의 쓰임을 보여 주려고 만든 예시로, 실제 논문에서 가져온 문장이 아닙니다.
SOAP기록이 네 요소로 구조화된 형식임을 보여준다.
네 요소가 실제 임상 기록에서 순서대로 어떻게 채워지는지 보여주는 문장이다.
조금 더 깊게 보면
SOAP 형식은 문제 중심 기록의 한 방식일 뿐이며, 기관에 따라 PIE나 서술형 기록 등 다른 방식을 병행하거나 대체해 사용하는 경우도 있다. SOAP기록의 A(사정) 항목은 단순히 S와 O를 요약하는 것이 아니라 간호사의 임상적 판단과 추론 과정을 드러내는 부분으로, 기록의 질을 좌우하는 핵심 요소로 다뤄진다.
여러 문제가 동시에 있는 대상자에서는 문제별로 각각 SOAP 세트를 작성해 어떤 문제에 대한 판단인지 명확히 구분해야 한다. 계획(P)에는 구체적인 실행 시점과 담당자까지 명시해야 다음 근무자가 계획을 그대로 이어받아 수행할 수 있다.
여러 전자기록 시스템은 SOAP 각 항목을 별도의 입력란으로 나누어 두어 누락 없이 작성하도록 유도한다. 이 형식은 응급실이나 외래처럼 짧은 시간에 여러 환자를 봐야 하는 환경에서도 빠르게 논리적 기록을 남기는 데 도움이 된다.
일부 기관에서는 A와 P를 통합해 기록하기도 하지만, 판단과 계획을 구분해 적는 것이 원칙적으로 권장된다. SOAP은 1960년대 위드(Weed)가 제안한 문제중심의무기록의 경과기록 형식에서 비롯되었으며, 이후 중재(I)·평가(E)·수정(R)을 덧붙인 SOAPIE, SOAPIER로 확장되었다.
주의할 점
SOAP기록은 문제 중심 기록(POMR)의 한 형식으로, 모든 기관에서 동일하게 사용하지는 않는다.
A(사정) 없이 S와 O만 나열하고 P(계획)로 곧바로 넘어가면 판단의 근거가 드러나지 않아 기록으로서의 가치가 떨어진다.
헷갈리기 쉬운 용어
간호기록 방식은 구성 단위가 서로 다릅니다.
| 용어 | 구성 | 특징 |
|---|---|---|
| SOAP | 주관적 자료, 객관적 자료, 사정, 계획 | 문제 중심 경과 기록 |
| PIE | 문제, 중재, 평가 | 문제 번호로 이어서 기록 |
| 포커스차팅(DAR) | 자료, 행동, 반응 | 문제가 아닌 ‘초점’ 중심 |
| 서술기록 | 시간 순서의 줄글 | 정해진 칸 없음 |
| 예외기록법 | 정상 기준 대비 예외만 기록 | 표준 기준이 전제 |
참고 문헌
- Weed, L. L. (1968). Medical records that guide and teach. New England Journal of Medicine, 278(11), 593–600.
- Weed, L. L. (1969). Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The Problem-Oriented Record as a Basic Tool. Press of Case Western Reserve University.
표의 기준값은 위 문헌에 근거한 관례이며, 분야·학술지마다 다른 기준을 쓸 수 있습니다.